Automatizando la Adjudicación de Siniestros para una Aseguradora Regional
Una aseguradora regional automatizó el 80% de las decisiones iniciales con un adjudicador IA, reduciendo el tiempo de gestión en 75% y elevando la detección de fraude.
75%
Reducción en Tiempo de Procesamiento
99.5%
Precisión en Decisiones
600+
Horas Ahorradas al Mes
+30%
Capacidad para Casos Complejos
TL;DR: Los ajustadores de una aseguradora regional estaban abrumados revisando miles de siniestros automotrices. Nexum Automations entregó un adjudicador IA que ingiere documentos e imágenes, verifica coberturas y emite decisiones iniciales. El tiempo de procesamiento cayó 75%, la precisión subió a 99.5% y los ajustadores se enfocan ahora en casos complejos.
¿Qué le estaba costando el problema al cliente?
Los ajustadores dedicaban 70% de su tiempo a siniestros rutinarios: recolectar documentos, validar pólizas y reingresar datos. El resultado: ciclos de 15 días, riesgo de cumplimiento y baja satisfacción del cliente.
"Nuestros mejores talentos se estaban convirtiendo en digitadores. Estábamos agotando al equipo mientras los clientes esperaban. El modelo estaba roto."
— Director de Operaciones de Siniestros
Escalar significaba contratar más personal, no mejorar el rendimiento. La aseguradora necesitaba un nuevo enfoque.
¿Cómo automatizamos el proceso?
Construimos un copiloto IA que maneja todo el flujo de adjudicación de primera pasada.
- Triage y extracción automatizada: OCR y NLP estructuran cada documento, foto y estimado desde el FNOL.
- Evaluación de daños con IA: Modelos de visión estiman la severidad y detectan posibles pérdidas totales.
- Verificación de póliza y adjudicación: Los datos del siniestro se cruzan con las reglas de póliza para recomendar aprobar, denegar o escalar.
- Detección inteligente de fraude: El sistema reconoce patrones anómalos y deriva casos sospechosos a investigadores.
Nuestro plan de implementación por fases
Un despliegue ágil entregó valor en semanas.
| Fase | Enfoque | Cronograma |
|---|---|---|
| Fase 1 | Ingesta de Datos & Entrenamiento del Modelo | 2 semanas |
| Fase 2 | Integración de Flujos & Reglas de Negocio | 2 semanas |
| Fase 3 | Piloto con Siniestros en Vivo & Despliegue Total | 1 semana |
La IA se entrenó con decenas de miles de siniestros históricos, alineándose con la tolerancia de riesgo de la aseguradora antes de entrar en operación.
¿Cuáles fueron los resultados medibles?
La economía del departamento de siniestros cambió por completo.
- 75% más velocidad: Los siniestros simples se resuelven en horas, mejorando pagos y satisfacción.
- 99.5% de precisión: La aplicación consistente de reglas garantiza decisiones defendibles.
- 600+ horas ahorradas al mes: Los ajustadores se enfocan en casos complejos, aumentando la capacidad en 30% sin contratar.
- 15% más fraude detectado: La IA identificó patrones sospechosos que antes pasaban desapercibidos.
Preguntas frecuentes
¿Cómo mantienen la IA alineada con nuevas regulaciones?
El motor de reglas es configurable por el equipo de cumplimiento y cada decisión queda registrada con trazabilidad completa.
¿Puede el sistema manejar distintos tipos de siniestros?
Sí. Los modelos se entrenan por línea de negocio, permitiendo extender rápidamente de autos a propiedad o ramos especiales.
¿Qué sucede cuando la IA no está segura?
Los casos de baja confianza se escalan automáticamente con todo el expediente para que un ajustador intervenga de inmediato.
¿Listo para habilitar straight-through processing? Agenda una auditoría de IA y trazaremos el flujo de siniestros que entregará el mayor ROI.